ASOCIACION RIOJANA DE HIGIENISTAS BUCODENTALES

 SOLICITUD DE INSCRIPCION:

•	FOTOCOPIA DEL TITULO

•	FOTOCOPIA DEL D.N.I

•	2 FOTOGRAFIAS ACTUALES

•	Cuota semestral.........................48 euros

•	Forma de pago:  -  DOMICILIACION BANCARIA

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NOMBRE Y APELLIDOS.......................................................................................................

DIRECCION............................................................................................................................

POBLACION.............................................................................CP..........................................

PROVINCIA............................................................TELEFONO..........................................

DNI……………………………………………………………………………………………

Nº DE CUENTA.......................................................................................................................

E-MAIL……………………………………………………………………………………….

CENTRO DE TRABAJO

DOCTOR..................................................................................................................................

TELEFONOS............................................................................................................................